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Assurance de la responsabilité professionnelle du journaliste




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logoAON ETAPE 1. Remplissez le formulaire suivant

Remplissez le formulaire de demande d’adhésion à la police collective d’assurance responsabilité professionnelle, assurance responsabilité civile exploitation et protection juridique des membres de l’AGJPB-AJP*. Le paiement s'effectuera ensuite en ligne, via la plate-forme sécurisée Paypal, avec votre carte de crédit

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Formulaire d'inscription

Tous les champs du formulaire sont obligatoires.

Nom Prénom
Adresse (rue, n°) Sexe M F
Code postal Localité
Adresse courriel
Numéro de téléphone
Vous êtes journaliste... professionnel(le) stagiaire
de profession (AJPP)
Numéro d'agréation (commençant par F pour les professionnels et par FS pour les stagiaires). Pour les journalistes de profession, votre numéro de membre AJPP.

Statut

salarié
(si oui, nom de l'employeur )

indépendant

Activité aux USA et au Canada

 Je désire souscrire l'extension USA/Canada
(+ surprime de 109,25 EUR taxes comprises).
Antécédents sinistres (durant les 5 dernières années) Je confirme n’avoir pas eu connaissance de poursuites pénales à mon égard ou de réclamations mettant en jeu ma responsabilité professionnelle ou extra-contractuelle dans le cadre de mon activité de journaliste durant les 5 dernières années.
Je déclare avoir eu les sinistres suivants durant les 5 dernières années.

Date
Montant de l'indemnité
Expérience (nombre d'années) ans
Je confirme que Aon Belgium s.a. ne doit plus effectuer d’analyse complémentaire de marché pour le risque que je souhaite assurer par l’intermédiaire de ce bureau.

Nous vous recommandons le produit d'assurance d'une compagnie d'assurance dont vous trouverez ci-dessus la proposition. Nous effectuons régulièrement une vaste analyse du marché afin de déterminer les meilleures solutions disponibles. Cette recommandation est basée sur l'analyse de :
- (1) du risque à assurer, et
- (2) de vos exigences et besoins relatifs au contrat d’assurance à souscrire.
La proposition d’assurance du produit de votre choix a été remplie et vous a été remise.
Vous reconnaissez que son contenu correspond à l’analyse de vos exigences et besoins et que vous avez été expressément informé de la portée et des limites du produit d’assurance que vous avez choisi.

   
Conformément aux disposition de la police collective (art. 21) l’assureur a la faculté de refuser l’adhésion du journaliste par notification écrite dans les 7 jours ouvrables après réception du formulaire de demande d’adhésion.

Note : merci de vérifier les champs du formulaire (tous sont obligatoires). Pour conserver une copie de votre inscription, merci d'imprimer ce formulaire dûment complété.

Loi sur la vie privée

Les concernant l’utilisation de nos produits et services, seront traitées par nos (Aon sa) soins dans un fichier de données. Elles seront utilisées exclusivement a/ pour la gestion de la clientèle, b/ pour vous tenir au courant des promotions intéressantes et, c/ à des fins promotionnelles et de prospection de nos produits et services. Si vous ne souhaitez pas que ces données soient utilisées, il vous suffit de nous (Aon SA, Potvlietlaan 2A, 2600 Antwerpen, à l’attention de Joris Smeulders) le faire savoir. Sauf refus de votre part, les données précitées peuvent aussi être communiquées à des fins analogues à d’autres institutions ou organisations, dont la liste vous sera communiquée sur simple demande. La Loi sur le traitement de données à caractère personnel vous accorde un droit de regard et de rectification des données vous concernant. Pour ce faire, n’hésitez pas à nous contacter. La Commission de la protection de la vie privée (boulevard de Waterloo 115, B-1000 Bruxelles) gère un registre des traitements informatiques de données à caractère personnel. Pour tout complément d’information sur la manière dont vos données ont été traitées, vous pouvez consulter ce registre.