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Statut salarié Si oui le nom de votre employeur indépendant

Expérience (nombre d'années)

Je désire souscrire l'extension USA/Canada (+ surprime de 250 EUR taxes comprises).

Je confirme n’avoir pas eu connaissance de poursuites pénales à mon égard ou de réclamations mettant en jeu ma responsabilité professionnelle ou extra-contractuelle dans le cadre de mon activité de journaliste durant les 5 dernières années.

• Je déclare avoir eu les sinistres suivants durant les 5 dernières années.

Date Montant de l'indemnité

Date Montant de l'indemnité

Date Montant de l'indemnité

Date Montant de l'indemnité

Date Montant de l'indemnité

Je confirme que Aon Belgium s.a. ne doit plus effectuer d’analyse complémentaire de marché pour le risque que je souhaite assurer par l’intermédiaire de ce bureau.

Nous vous recommandons le produit d'assurance d'une compagnie d'assurance dont vous trouverez ci-dessus la proposition. Nous effectuons régulièrement une vaste analyse du marché afin de déterminer les meilleures solutions disponibles. Cette recommandation est basée sur l'analyse de :
- (1) du risque à assurer, et
- (2) de vos exigences et besoins relatifs au contrat d’assurance à souscrire.

La proposition d’assurance du produit de votre choix a été remplie et vous a été remise.

Vous reconnaissez que son contenu correspond à l’analyse de vos exigences et besoins et que vous avez été expressément informé de la portée et des limites du produit d’assurance que vous avez choisi.

Conformément aux disposition de la police collective (art. 21) l’assureur a la faculté de refuser l’adhésion du journaliste par notification écrite dans les 7 jours ouvrables après réception du formulaire de demande d’adhésion.

Note : merci de vérifier les champs du formulaire (tous sont obligatoires). Pour conserver une copie de votre inscription, merci d'imprimer ce formulaire dûment complété.