Demande de renouvellement des documents de collaborateur·rices de presse pour l’année 2023 : remplissez le formulaire ci-dessous.

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N° d'affiliation (FC) *

E-mail *

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Téléphone professionnel *

Téléphone privé

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Quelle est votre activité professionnelle principale ? *

Fonction *

Nom de l'employeur *

Média(s) avec le(s)quel(s) je collabore : *

• J’atteste sur l’honneur que je remplis toujours les conditions pour obtenir une carte de presse collaborateur·rice de presse (je ne touche notamment aucun revenu issu de missions de communication, publicité ou marketing). Si ce n’est plus le cas merci de nous prévenir via info(at)ajp.be ou au 02/777.08.60 (*)

• J’envoie une photo DIGITALE (format carte d’identité, fond blanc, fichier jpg 300 dpi sauvée sous votre nom) sur info(at)ajp.be. Cette étape n’est pas nécessaire si vous nous autorisez à utiliser la même photo que l’année dernière. (*)

• Je verse le montant de ma cotisation, soit 119€, en indiquant mon nom et mon numéro d’agréation en communication, sur le compte BE88 2100 7859 8041 (*)

Date du jour *

Signature (vos initiales) *

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